Bipolär sjukdom, symtom, utrdening, diagnos och behandling
Bakgrund Bipolär sjukdom är ett kroniskt och allvarlig sjukdom av oklar orsak. sjukdomen kännetecknas primärt av episodiska förskjutningar av stämningsläge och aktivitetsnivå men motivation, kognition och motorik är också påverkat. De affektiva episoderna har varierande duration och patienterna kan vara väsentligen besvärsfria under perioder däremellan.
De affektiva episoderna utgörs antingen av depression, mani eller enblandning av dessa. Depression kännetecknas främst av ihållande nedstämdhet, anhedoni och apati. En depressiv episod som uppnår kriterier enligt DSM-5 kallas för egentlig depression (eng. major depression).
Typiskt för maniska episoder är en ihållande och abnormt förhöjd, expansiv eller irritabel sinnesstämning. Vid besvärsfrihet mellan episoder benämns tillståndet eutymi. Vid blandtillstånd förekommer att överaktivitet, irritabilitet och rusande tankar kan blandas med hopplöshet, nedstämdhet, minskat sömnbehov och självmordstankar.
Vård enligt LPT kan bli aktuell, särskilt i samband med mani och akut förhöjd suicidrisk.
Definitioner
Bipolär sjukdom delas upp i två typer: Bipolär sjukdom typ I Bipolär sjukdom typ II Andra klassifikationer av bipolär sjukdom förekommer i litteraturen, men ingen av dessa är formellt representerade i klassifikationssystemen ICD-10 och DSM-5.
Enligt DSM-5 räcker det för diagnosen bipolär sjukdom typ I att en person drabbats av minst en manisk episod. Enligt ICD-10 krävs det också att individen drabbats av ytterligare en affektiv episod (mani, depression eller hypomani) för att diagnosen bipolär sjukdom typ I ska ställas. 80-90 % av de som drabbas av en manisk episod har depression i sin sjukhistoria.
För diagnosen bipolär sjukdom typ II kräver både DSM-5 och ICD-10 att en person drabbats av en hypomani och utöver det en depression. En hypomani delar många karakteristika med mani men påverkar inte personens funktionsgrad i samma omfattning och brukar inte leda till sjukhusvård. 5-15 % som drabbas av en hypomani utvecklar senare mani.
Cyklotymi avser ett låggradigt bipolärt tillstånd där individen har upprepade episoder av hypomani och utöver det episoder av depressivitet, som inte uppnår kriterierna för egentlig depression. 15-50 % av patienter med cyklotymi utvecklar senare bipolär sjukdom. Mellan 5-15 % av patienter med bipolär sjukdom har s k "rapid cycling disorder" vilket innebär att ≥ 4 affektiva episoder/år förekommer.
Prevalens
Livstidsprevalensen för bipolär sjukdom typ I är 0,4-1,6 % och för bipolär sjukdom typ II ca 1 %. Tillståndet brukar debutera mellan 13 och 30 års ålder, men stora variationer förekommer. Det är ungefär dubbelt så vanligt att debuten är en depression som att det är en mani. Ofta dröjer det några år innan en person erhåller behandling och ytterligare några år innan patienten läggs in på sjukhus för första gången. Ofta har suicidalitet förelegat dessförinnan. Bipolär sjukdom brukar diagnostiseras ca 10 år efter en persons första affektiva episod.
Vid bipolär sjukdom föreligger en s k "kindling"-effekt: de besvärsfria perioderna tenderar att bli kortare med stigande ålder samtidigt som symtomens intensitet och duration ökar. I genomsnitt drabbas personer utan stämningsstabiliserande behandling av fyra affektiva episoder under tio år.
Etiologi
Etiologin till bipolär sjukdom är inte känd. Bipolär sjukdom har betydande inslag av ärftlighet. Uppskattningsvis är det genetiska bidraget till bipolär sjukdom56,4–61,8 %. Om en person har en förstagradssläkting med bipolär sjukdom löper den personen 10 gånger högre risk att drabbas själv jämfört med gemene man. Molekylära modeller antyder att ökad kortisolfrisättning, förändringar i glutamaterg och monoaminerg transmission, gliacellsförändringar, samt påverkade intracellulära second messenger-system spelar en roll vid bipolär sjukdom.
Hjärnavbildningsstudier har visat tecken till vitsubstansförändringar, samt förändrad morfologi och funktion i frontalloben, paralimbiska, och limbiska strukturer. Sömndeprivation, resor över flera tidszoner, graviditet och menopaus ökar risken för en affektiv episod.
I denna sammanställning härrör diagnoskriterierna från Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorder, fjärde och textreviderade upplagan (APA, 2004). ICD-10 överenstämmer i stort med detta system med några få undantag.
KLINISK BILD Mani och hypomani
Manier har oftast ingen tydligt utlösande orsak, är vanligen gradvis insättande under ett par dagar och har en duration på ca 3 månader om de förblir obehandlade. Ofta föreligger depression i nära anslutning till den maniska episoden. Manier kan ha olika kliniska presentationer och benämns därför ibland euforisk mani, irritabel mani och deliriös mani. Personen kan också förete stämningskongruenta psykotiska symtom som vanföreställningar och hallucinos. Vid mani ska symtomen ha haft en duration ≥ 7 dagar eller kortare om personen varit i behov av sjukhusvård.
Hypomani kännetecknas av samma symtom som vid mani, men med lägre intensitet och mindre påverkan på personens funktionsgrad. Hypomanins duration är mer varierande än manins. Vid hypomani ska symtomen ha haft en duration ≥ 4 dagar.
För att ställa någon av diagnoserna mani eller hypomani krävsstämninglägesförändring och tre ytterligare symtom (fyra om personen endast är irritabel). I och med DSM-5 krävs även förändringen i stämningsläget ska åtföljas av ihållande ökning aktivitets- eller energinivå.
Hypomani och mani kännetecknas av:
Ihållande förhöjt stämningsläge eller irritabilitet
Grandiositet och förhöjd självkänsla
Minskat sömnbehov
Talträngdhet
Lättdistraherbarhet
Ökad målinriktad aktivitet
Psykomotorisk agitation
Hängivelse åt lustbetonade aktiviteter som har potentiellt negativa konsekevenser
Depression
Depression har oftast ingen tydligt utlösande orsak, är gradvis insättande under dagar-veckor och har vanligen en duration på minst 4 månader om den förblir obehandlad. För att ställa diagnosen egentlig depression krävs nedstämdhet eller apati/anhedoni och fyra ytterligare symtom. Symtomen ska ha en duration på minst 2 veckor.
Den depressiva episoden kännetecknas av:
Ihållande och genomgående nedstämdhet
Apati och anhedoni
Viktförändring
Psykomotoriska störningar
Sömnstörning
Förringelseidéer
Nedsatt tanke- och koncentrationsförmåga
Livsleda
En bipolär depression skiljer sig ibland något från den "unipolära" depressionen; förekomst av flera av dessa symtom gör det mer troligt att det rör sig om en bipolär depression. Det är vanligare med exempelvis hypersomni, psykomotorisk hämning och psykotiska symtom (se lista nedan) vid bipolär än vid unipolär depression.
Hypersomni
Blytunga armar och ben
Psykomotorisk retardation
Psykotiska symtom, patologisk skuld
Inslag av maniska symtom, affektiv labilitet
Tidig debut (< 25 år)
Många episoder (> 5)
Hereditet för bipolär sjukdom
Länk till Depressionsdiagnostik
Blandtillstånd
Tecken till både mani och depression kan samexistera under vissa tidsperioder. Tillståndet benämns affektivt blandtillstånd (eng. mixed-state). En subsyndromal bild kan då innebära en funktionsinskränkning som inte är i paritet med avsaknaden av uppfyllda diagnoskriterier. Studier visar att två tredjedelar av alla personer med bipolär depression uppvisar åtminstone några tecken till mani.
Eutymi och residualsymtom
De flesta personer med bipolär sjukdom har tydliga perioder av normalt stämningsläge (eutymi), men 20-30 % har kvarvarande affektiva symtom (residualsymtom) som inte uppfyller kriterierna för en affektiv episod. De affektiva episoderna efterlämnar ibland en nedsättning av kognitiva funktioner, såsom uppmärksamhet, verbal inlärning, minne och exekutiva funktioner. De kognitiva nedsättningarna är oftast måttliga och inte alltid kliniskt uppenbara, men kan innebära avsevärda problem i rehabiliteringen av patienterna.
DIAGNOSTIK Det finns ingen vedertagen diagnostisk biomarkör för bipolär sjukdom. Diagnosen är klinisk och ställs efter en noggrann anamnes med stöd av kliniska skattningsskalor. Anamnesen bör utöver det aktuella tillståndet omfatta en kartläggning av:
Det långsiktiga förloppet
Tidpunkt och omständigheter för debut
Ärftlighet för psykisk sjukdom och självmord
Effekt av tidigare behandling
Förekomst av missbruk
Icke-psykiatriska sjukdomar och deras behandling
Den sociala situationen
En suicidriskbedömning ska göras. Beakta hur personen förändrats relativt sitt normala tillstånd. Som stöd till den kliniska intervjun finns skattningsskalor som ska användas på rätt indikation. Exempelvis:
MDQ - screening för bipolaritet YMRS - graden av mani MADRS - graden av depressivitet AUDIT - kartläggning av alkholmissbruk DUDIT - kartläggning av drogmissbruk Bipolärt index De diagnostiska intervjuskalorna SCID eller MINI kan ge stöd i diagnostiken och för ungdomar är intervjuskalan K-SADS-PL användbar.
Tolkningen av skalor bör ske omdömesgillt. Det förekommer både falskt positiva och falskt negativa resultat. Exempelvis kan ett positivt resultat på MDQ bero på AD/HD, impulskontrollstörningar, ångesttillstånd och emotionell instabilitet utöver bipolär sjukdom. Likaså kan screening för missbruk med AUDIT och DUDIT ibland ge alltför bristfällig information.
DIFFERENTIALDIAGNOSER Förskjutningar i stämningsläget drabbar inte bara personer som lider av bipolär sjukdom. Andra sjukdomstillstånd bör beaktas: Schizofreni ADHD med affektiv dysreglering Ångesttillstånd Mental retardation Borderline personlighetsstörning Hypersexuell störning Impulskontrollstörning Tyreoidearubbningar (bl a hypotyreos, hypertyreos) SLE Skalltrauma Epilepsi, särskilt temporallobsepilepsi Encefalit Frontallobsdemens Multipel skleros Huntingtons sjukdom Parkinsons sjukdom Kalcifikationer i basala ganglier (Fahrs sjukdom) Hjärntumör Cushings sjukdom Neurosyfilis Mediciner (t ex prodopaminerga farmaka, kortikosteroider) Drogmissbruk (stimulantia, hallucinogener, opiater)
UTREDNING Bipolär sjukdom bör handläggas inom psykiatrin i samråd med en specialist i psykiatri. En suicidriskbedömning ska göras. Prover och andra undersökningar används för att utesluta sekundär affektiv sjukdom, kontrollera värden i samband med insättning av medicin, samt för att kunna monitorera de långsiktiga effekterna av behandling.
Radiologiska undersökningar görs för uteslutande av neurologiska sjukdomstillstånd. Det finns idag inga kliniska radiologiska markörer som har tillräcklig sensitivitet eller specificitet för att kunna verifiera eller utesluta bipolär sjukdom.
Fysiologiska undersökningar görs med hänvisning till neurologiska och neurogeriatriska sjukdomstillstånd, samt för att kontrollera QT-tid och hjärtrytm; vissa psykofarmaka är kardiotoxiska och kan ge rytmrubbningar och förlängd QT-tid.
Provtagning och undersökningar: Glukos, lipidstatus Na, K, Kreatinin, Albumin Ca, TSH, prolaktin Blodstatus, CRP, SR Leverstatus, GT B12, folat Vid misstanke om Wilsons sjukdom beställs S-Cu Vid misstanke om reumatisk sjukdom eller syfilis tas särskilda prover Drogscreening - särskilt för stimulantia, THC och bensodiazepiner Längd och vikt Puls, blodtryck Neurologisk undersökning CT-hjärna eller MRT-hjärna (vid misstanke om särskilda neurologiska sjukdomstillstånd) EEG (vid misstanke om epilepsi och degenerativ hjärnsjukdom) EKG (vid misstanke om hjärtsjukdom eller vid hög ålder) 8-20 % av de personer som lider av bipolär sjukdom begår självmord. Detta innebär att det är 10-20 gånger vanligare att suicidera än hos normalbefolkningen. Suicidriskbedömningen bör göras kontinuerligt och bedömas i relation till externa riskfaktorer, kliniskt status, och aktuell suicidintention. Studier indikerar att Litium har en suicidpreventiv effekt.
Interpersonella problem och svårigheter i arbetslivet föreligger hos 60 % av alla eutyma patienter. Bipolär sjukdom kan få omfattande sociala konsekvenser när en person blir sjuk. Ofta drabbas privatekonomin, familjelivet och arbetet. Tiden för social återhämtning kan därför vara lång. Kvarvarande affektiva residualsymtom och kognitiv nedsättning försvårar rehabilitering. Kurator och arbetsterapeut kan behöva kontaktas.
BEHANDLING Generellt syftar den farmakologiska behandlingen av bipolär sjukdom till att behandla akuta affektiva episoder och att förebygga återfall (sekundärprevention). Det finns idag ingen behandling som botar sjukdomen. Vid behandling av tillstånden beaktas evidens, klinisk erfarenhet och tolerabilitet. Formella rekommendationer från läkemedelskommitteér och Socialstyrelsen bör också beaktas.
Akut mani Litium (Lithionit), natriumvalproat (Ergenyl, Absenor, Orifil) eller ett atypiskt neuroleptikum i monoterapi (t ex quetiapin eller olanzapin) Litium eller valproinsyra kombinerat med quetiapin (Seroquel), ziprasidon(Zeldox), aripiprazol (Abilify) eller olanzapin (Zyprexa) om monoterapi ej förslår Bensodiazepiner mot beteendestörningar ges vid behov ECT vid svår mani som inte svarar på medicinering Förslag till preparatval (beakta val av generiska preparat i enlighet med lokala riktlinjer) och dosering vid akut mani:
T Ergenyl Retard 1500 mg/dag vid uttalad mani T Ergenyl Retard 1000 mg/dag vid måttlig mani T Ergenyl Retard 600 mg/dag till äldre/somatiskt sjuka med mani
T Zyprexa Velotab 20 mg/dag vid uttalad mani T Zyprexa Velotab 15 mg/dag vid måttlig mani T Zyprexa Velotab skall undvikas till äldre/somatiskt sjuka
T Seroquel 100 mg 0+0+1 (dag 1); 0+0+2 (dag 2) och 0+0+3 (dag 3) vid uttalad och måttlig mani. Quetiapin ska undvikas till äldre och somatiskt sjuka
T Stesolid 20 mg/dag vid uttalad mani T Stesolid 15 mg/dag vid måttlig mani T Stesolid 5 mg/dag till äldre och somatiskt sjuka Akut bipolär depression Quetiapin i monoterapi Kombinationen av fluoxetin (Fontex) och olanzapin (Zyprexa) har visat effekt mot bipolär depression. Vissa studier indikerar att lamotrigin kan övervägas som monoterapi, men evidensen är motsägelsefull. Tillägg av lamotrigin till litium kan vara effektivt Även andra antidepressiva utöver fluoxetin kan användas mot bipolär depression, men måste kombineras med en maniskyddande behandling (litium, natriumvalproat, atypiskt neuroleptikum) ECT vid svår depression, särskilt med psykotiska inslag eller psykomotorisk retardation Förslag till preparatval (beakta val av generiska preparat i enlighet med lokala riktlinjer) och dosering vid akut bipolär depression:
T Seroquel 100 mg 0+0+1 (dag 1); 0+0+2 (dag 2) och 0+0+3 (dag 3). Quetiapin ska undvikas till äldre och somatiskt sjuka.
T Zyprexa 10-20 mg/dag. Skall undvikas till äldre och somatiskt sjuka.
T Abilify 10-15 mg/dag
T Fluoxetin 20-60 mg/dag
T Ergenyl Retard 600-1000 mg/dag
T Lithionit 42-168 mg/dag (vg se litiuminformation nedan)
T Lamotrigin 50-400 mg/dag (vg se lamotrigininformation nedan) Akuta affektiva blandtillstånd Samma som vid akut mani, men litium anses ha sämre effekt än vid ren mani. Profylax
Vid val av profylax bör man ta ställning till vilket stämningsläge som förelegat längst vid de affektiva episoderna. Litium är ett förstahandsalternativ för profylax vid bipolär sjukdom typ I. Om litium är olämpligt kan olanzapin (Zyprexa) eller valproat (Ergenyl Retard) övervägas som alternativ. Användningen av olanzapin begränsas av dess metabola biverkningar och valproat bör om möjligt undvikas för kvinnor i fertil ålder på grund av risk för fosterskador och hormonpåverkan. Vid bipolär sjukdom typ II med övervägande depressivitet kan litium ellerlamotrigin i monoterapi övervägas. Om quetiapin fungerat i akutfas kan det övervägas som profylax. Om monoterapi inte fungerat bör kombinationsbehandling övervägas. Till exempel kan litium eller valproat kombineras med atypiska neuroleptika. Litium i kombination med lamotrigin kan vara ett annat alternativ. Om valproat kombineras med lamotrigin måste interaktioinen dem emellan beaktas (lamotrigindos ska halveras). Förslag till preparatval (beakta val av generiska preparat i enlighet med lokala riktlinjer) och dosering vid profylaktisk behandling för bipolär sjukdom:
T Seroquel 100 mg 0+0+1 (dag 1); 0+0+2 (dag 2) och 0+0+3 (dag 3).Quetiapin ska undvikas till äldre och somatiskt sjuka.
T Zyprexa 10-20 mg/dag. Olanzapin ska undvikas till äldre och somatiskt sjuka.
T Abilify 10-15 mg/dag
T Fluoxetin 20-60 mg/dag
T Ergenyl Retard 600-1000 mg/dag
T Lithionit 42-168 mg/dag (vg se litiuminformation nedan)
T Lamotrigin 50-400 mg/dag (vg se lamotrigininformation nedan)
Övriga åtgärder Psykopedagogiska grupper, där anhöriga inkluderas, kan, som tillägg till medicinering, minska återfallsrisken i nya affektiva episoder. Kognitiv beteendeterapi vid bipolär sjukdom kan underlätta återgång till eutymi, försena återfall i affektiva episoder och förbättra den allmänna funktionsgraden när det ges i kombination med farmakologisk terapi.
Utöver behandling av bipolär sjukdom måste komorbiditet och andra problem uppmärksammas och ofta behandlas, såsom ADHD (först vid välinställd behandling av bipolär sjukdom), ångesttillstånd, tvångssyndrom, substansberoende och sociala problem.
